Повреждения пищевода у детей – причины, диагностика, лечение

Перфорация пищевода у детей

Перфорация пищевода у детей возникает преимущественно при бужировании по поводу рубцового стеноза, а также может быть вызвана острым инородным телом или при инструментальном исследовании (Б. В. Огнев, 1947; Н. В. Захаров, Г. М. Славкина, 1956; Г. А. Баиров, 1964, и др.). До 80% этих осложнений возникает в лечебных учреждениях, что создает благоприятные условия для раннего распознавания их и оказания необходимой лечебной помощи.

Однако в связи с тем, что повреждения пищевода чаще наблюдаются у детей первых лет жизни, своевременная диагностика осложнений крайне затруднена. Обычно у лечащего врача мысль о перфорации пищевода возникает в связи с развитием грозных признаков медиастинита. Поэтому лечение перфорации пищевода у детей непосредственно связано с проблемой лечения острого гнойного медиастинита.

Крайне тяжелое течение и прогноз острого медиастинита у детей большинство хирургов объясняют анатомическими особенностями средостения. Пищевод проходит в рыхлой клетчатке, чрезвычайно богатой кровеносными и лимфатическими сосудами. Возможность всасываемости здесь значительно больше, чем в брюшной и грудной полостях, а способности к отграничению гнойных процессов выражены слабо. Кроме того, имеется непрерывная подвижность средостения и его органов. Все это ведет к быстрому распространению инфекции в клетчатке средостения и не менее быстрому ухудшению общего состояния больного (А. Я. Иванов, 1956—1959; А. А. Герке, 1960; Riets, Werner, 1958, и др.).

Клиника и диагностика

Клиническая картина острого гнойного медиастинита у детей, особенно младшего возраста, непостоянна и в значительной степени зависит от характера повреждения пищевода. При медленном образовании прободения в связи с пролежнем стенки пищевода, вызванным инородным телом (монета, кость), постепенно вовлекаются в процесс окружающие ткани, которые реагируют воспалительной демаркацией. Это ведет к некоторому отграничению процесса, и уловить момент повреждения пищевода не представляется возможным. Осложнение в таких случаях диагностируется по совокупности быстро развивающихся общих симптомов, физикальных и рентгенологических данных.

Одним из первых признаков острого гнойного медиастинита является боль в груди. Локализацию ее выяснить трудно и только у старших детей можно уточнить, что болезненность чаще бывает за грудиной и усиливается при глотании. Сопротивление ребенка обследованию обычно делает невозможным использование для диагностики болевых симптомов Рутенбурга и Герке (усиление боли при запрокидывании головы или пассивном смещении трахеи).

Ребенок становится малоподвижным, всякое изменение положения в постели вызывает беспокойство и сопротивление из-за усиливающейся боли. Общее состояние быстро ухудшается. Появляется одышка. Заболевание часто сопровождается упорным кашлем. Температура тела повышается до 39—40°. При физикальном обследовании выслушиваются влажные зарины. В крови отмечается резкое повышение количества лейкоцитов, нейтрофилов со сдвигом влево. Рентгенологический метод исследования, как правило, позволяет подтвердить предположительный диагноз. Расширение тени средостения, наличие эмфиземы и исследование с контрастным веществом обычно позволяют установить уровень повреждения пищевода. Эзофагоскопию при острых гнойных медиастинитах у детей обычно не проводят, так как добавочная травматизация органа может ухудшить и без того тяжелое состояние.

Медиастиниты, возникающие у детей при перфорации пищевода острыми инородными телами, диагностируются с меньшими трудностями. Сам факт наличия в пищеводе острого тела позволяет думать о повреждении стенки органа. Если инструментальное удаление инородного тела оказалось невозможным и наступило резкое ухудшение общего состояния ребенка, появилась боль в груди, повысилась температура тела, сомневаться в диагнозе не приходится. Распознаванию медиастинита помогают данные рентгенологического исследования (стационарное положение инородного тела, расширение тени средостения, а иногда наличие в нем газа). В таких случаях показано немедленное оперативное удаление инородного тела.

Перфорация пищевода инструментами — очень тяжелое для ребенка осложнение, возникающее обычно во время бужирования по поводу рубцового сужения или при эзофагоскопии. Приводимые в литературе данные говорят о тяжелом прогнозе возникающих при этом медиастинитов (П. М. Рассудов, 1945; О. В. Благовещенская и др., 1956; Н. Б. Захаров, Г. М. Славкина, 1956; А. П. Ерохин, 1967, и др.). Диагноз обычно не вызывает затруднений из-за появления резкой боли в момент повреждения стенки пищевода. Перфорация, как правило, сопровождается явлениями шока: ребенок бледнеет, пульс становится слабого наполнения, заметно понижается кровяное давление.

После извлечения бужа и проведения специальной терапии (введение обезболивающих средств, внутривенное вливание кальция хлорида, крови, противошоковой жидкости) состояние ребенка несколько улучшается, но боль в груди продолжает его беспокоить. Быстро развиваются общие симптомы медиастинита: повышается температура, появляются одышка, признаки пневмонии, изменяется картина крови, резко ухудшается самочувствие при повреждении пищевода и локализации воспаления в нижних отделах средостения, отмечаются боль под мечевидным отростком и симптомы раздражения брюшины (Б. В. Петровский, 1960). Часто выявляется подкожная эмфизема.

Наряду с клиническими симптомами ведущую роль в установлении диагноза перфорации пищевода играет рентгенологическое исследование. Прямыми рентгенологическими симптомами являются наличие воздуха в мягких тканях средостения и шеи, а также затекание контрастного вещества за контуры пищевода (С. А. Рейнберг, 1947; М. К. Щербатенко, 1969). Однако в ряде случаев, особенно у детей младшего возраста, диагноз медиастинита при повреждении пищевода может быть поставлен с большим опозданием из-за трудности дифференциального диагноза с пневмонией.

Лечение

Лечебные мероприятия при перфорации пищевода и развитии гнойного очага в средостении должны быть комплексными и проводиться в срочном порядке. Сразу после установления диагноза назначают противовоспалительную терапию (антибиотики, сульфаниламиды, физиотерапия). Полностью исключается питание через рот. Внутривенно капельно вводят кровь, 5% раствор глюкозы на рингеровском растворе, белковые препараты. Создают гастростому. Проводимые мероприятия являются предоперационной подготовкой, длительность которой определяется индивидуально, однако в тяжелых случаях она не должна превышать нескольких часов.

Некоторые хирурги (И. А. Лопотко, 1933; Л. П. Лазаревич, Г. С. Воль-чек, 1950; Homb, 1948) считают, что при ранней диагностике перфорации пищевода консервативные мероприятия могут привести к заметному улучшению общего состояния и ликвидации воспалительного процесса. Мы придерживаемся тактики индивидуального подхода в лечении перфорации пищевода и возникающих осложнений.

Характер оперативного доступа зависит от уровня расположения гнойника: верхние отделы дренируют путем шейной медиастинотомии по Разумовскому, средние и задне-нижние — внеплевральным по Насилову. Независимо от методов дренирования необходимо щадить образовавшиеся в средостении сращения, которые в известной мере предупреждают распространение гнойного процесса. В тех случаях, когда осложнение диагностировано сравнительно поздно и имеется сформировавшийся отграниченный гнойник, дренирование средостения также бывает необходимо и часто оказывается эффективным.

Незначительное повреждение пищевода при бужировании (иногда прикрытое) может быть излечено консервативными методами. Однако такие больные нуждаются в пристальном внимании хирурга. Отсутствие сдвига общего состояния в лучшую сторону в течение первых суток вынуждает решать вопрос в пользу оперативного вмешательства.

Судя по данным литературы, вопрос о характере оперативного вмешательства при значительном повреждении пищевода еще не нашел разрешения. Большинство хирургов считают у детей показанными срочное ушивание перфорационного отверстия и дренаж плевральной полости.

Хирургу, приступающему к операции по поводу перфорации пищевода, следует помнить, что вмешательство редко бывает типичным. Иногда приходится сталкиваться с крайне тяжелым поражением пищевода, требующим его резекции.

Послеоперационное лечение детей с перфорацией пищевода и медиастинитом требует настойчивости и тщательного выполнения всего комплекса терапевтических мероприятий. Ребенку после операции создают возвышенное положение, назначают постоянно увлажненный кислород. Обезболивающие средства вводят каждые 4—6 ч. Назначают антибиотики широкого спектра действия (соответственно чувствительности), заменяя их каждые 6—7 дней.

Тампоны подтягивают через 2—3 дня, а затем удаляют. Дренаж в средостении оставляют до прекращения гнойных выделений. Свищ пищевода обычно закрывается самостоятельно. Проводится физиотерапевтическое лечение. Если имеется сообщение гнойника средостения с плевральной полостью и последняя была дренирована, то в системе активной аспирации следует создавать минимальное отрицательное давление (5—7 см вод. ст.). Некоторые производят дренирование по Бюлау.

Питание ребенка осуществляют через гастростому. Пища должна быть высококалорийной. После ликвидации медиастинита и заживления раны пищевода начинают кормление через рот (если нет стеноза). Пластические операции на пищеводе (кишечная трансплантация, резекция) возможны не ранее чем через 2 года после полного выздоровления от медиастинита.

Повреждения пищевода у детей – причины, диагностика, лечение

Перфорация пищевода у детей: этиология, клиника, диагностика, лечение

Резюме: представлен обзор основных моментов диагностики и тактических аспектов при перфорации пищевода в педиатрии. Указана значимость эндоскопических методов лечения. Приведены особенности применения эндоскопических методов при лечении перфораций в зависимости от их протяженности и локализации. Показана значимость консервативных мероприятий при лечении и важность обеспечения энтерального питания.

#перфорацияпищевода #диагностикаперфорациипищевода #инородныетелапищевода #лечениеперфорациипищевода #эндоскопия #экстракцияинородныхтел #гастроскопия #эзофагоскопия #энтеральноепитание #назогастральныйзонд

Перфорация пищевода – эндоскопия – педиатрия – лечение

Перфорация пищевода у пациентов детского возраста — сложная проблема для диагностики и лечения. Причины тому анатомические: отсутствие серозной оболочки, кровоснабжение из различных источников, расположение пищевода в непосредственной близости к жизненно важным структурам — крупным кровеносным сосудам и трахее. Эти обстоятельства создают большие проблемы для диагностики и лечения перфорации [33].

Этиология. Основные причины повреждения пищевода у детей — тупая травма грудной клетки/шеи, установка назогастрального зонда, эндотрахеальная интубация, химические ожоги пищевода, инородные тела, эндоскопические исследования и интервенции. Среди инструментальных повреждений пищевода эндоскопические манипуляции — ведущие в этиологии [3, 4]. При этом интервенционное вмешательство увеличивает риск перфорации до 200 раз [1].

В целом диагностические эндоскопические исследования имеют низкий уровень осложнений по сравнению с интервенционной эндоскопией. Но, несмотря на существующее мнение о безопасности эндоскопических процедур, резкое увеличение числа эндоскопических исследований привело к увеличению частоты перфорации [3, 4]. В случае сложного проведения аппарата в пищевод даже простая диагностическая эндоскопия связана с высоким риском осложнений. Чрезмерное давление на аппарат при его проведении через верхний пищеводный сфинктер или чрезмерное разгибание шеи увеличивают риск перфорации пищевода. С появлением интервенционной эндоскопии риск перфораций увеличился. С различной частой осложнений связаны склерозирование варикозно расширенных вен пищевода, бужирование стриктур пищевода/кардиодилатация при ахалазии, удаление инородного тела, а также высокотехнологичные процедуры — пероральная эндоскопическая миотомия, подслизистая диссекция и резекция слизистой оболочки 2, 22, 23, 33].

Одна из основных причин перфорации пищевода — инородные тела (ИТ). Чаще большинство проглатываемых ИТ проходят через желудочно-кишечный тракт без осложнений и выводятся из организма естественным путем. В исключительных случаях проглатывание ИТ может привести к осложнениям. Наиболее частые места локализации инородных тел — истинные сужения: глоточно-пищеводный переход, средняя треть пищевода (аортальное сужение), пищеводно-желудочный переход, привратник, илеоцекальный угол [5]. При наличии фоновой патологии — трахеопищеводного свища, дивертикул, постожоговых сужений пищевода, эозинофильного эзофагита и т. д. — вероятность повреждения пищевода увеличивается. Важное значение имеет тип ИТ: острые предметы — рыбная кость, булавки, инородные тела с большой и нерегулярной поверхностью, плоские батарейки, двойные магниты — увеличивают риск повреждения пищевода и могут привести к нему. Частота осложнений увеличивается в зависимости от продолжительности нахождения ИТ в пищеводе (позднее обращение в стационар, задержка в постановке диагноза), его типа (острое инородное тело, батареи), локализации (например, нижняя треть пищевода), а также в случае патологии пищевода (стриктуры) [6,7]. Длительность нахождения ИТ в пищеводе — самый значимый фактор, влияющий на возникновение перфорации [8, 9, 10]. Частота перфорации пищевода, связанная с проглатыванием инородного тела, составляет приблизительно 2–15% [11].

Среди всех ИТ монеты — самые распространенные. На них приходится до 70% случаев проглатывания [12, 13]. Несмотря на то, что в большинстве случаев (84%) факт проглатывания инородного тела известен, обращение в стационар не всегда происходит вовремя [14], а риск осложнений выше при экстракции ИТ и может составлять до 18% [15]. При нахождении монеты в пищеводе более 24 часов места контакта слизистой с ребрами монеты могут подвергаться некрозу из-за давления инородного тела [16, 33].

Хотя большинство ИТ находится в непосредственной близости от глоточно-пищеводного перехода, частой зоной их локализации может быть и грудной отдел пищевода [9]. При внедрении инородного тела в стенку пищевода может произойти повреждение плевры, сосудистых структур средостения и трахеи. Длительное нахождение ИТ в пищеводе приводит к пролежню стенки и экстраэзофагеальной миграции, что влечет синдром «захороненного инородного тела» — часто является бессимптомным и не распознается на начальном этапе [10]. Это редкое осложнение, но тем не менее оно описано [21].

Для излечения ИТ из пищевода можно использовать как жесткую, так и гибкую эзофагоскопию [17, 18, 33]. Наиболее целесообразно извлечение инородного тела в течение первых 24 часов [19, 20].

Клиническая картина перфорации включает боль в шее или грудной клетке, подкожную эмфизему и рвоту. Дисфагия на уровне шеи, дисфония, охриплость и локализованная боль в шее указывают на перфорацию шейного отдела пищевода. Перфорация грудного отдела проявляется болью в спине, иррадиацией ее в спину или болями в грудной клетке. Появление болей в животе и клиники перитонита указывает на перфорацию абдоминальной части пищевода [24]. В условиях медиастинита и прогрессирующего сепсиса возникает тахикардия, а потом и лихорадка с ознобом [25]. Лихорадка считается поздним клиническим симптомом.

Но клинических симптомов может и не быть — особенно в первые часы после повреждения и особенно при перфорации грудного отдела пищевода [26]. Летальность при таком развитии событий может достигать 40% [24].

Читайте также:  Можно ли забеременеть с одним яичником и что для этого нужно делать

Диагностика. В 33% случаев при рентгенографии органов грудной клетки никаких признаков перфорации не обнаруживается. Использование спиральной компьютерной томографии может достоверно выявить место перфорации пищевода с указанием размеров и повреждения окружающих структур при условии, что ребенок достаточно стабилен, чтобы исследование могло быть выполнено [29].

Лечение. Выбор методик закрытия перфорации в случае ее обнаружения в ходе эндоскопического удаления ИТ зависит от навыков и опыта эндоскописта. Размер дефекта, его края и наличие кровотечения — ключевые факторы, которые необходимо оценить перед попыткой эндоскопического закрытия. Если размер дефекта мал, можно использовать тканевые герметики (фибриновый клей, цианоакрилат) и клипирование. Перфорации размером менее 10 мм считаются подходящими для эндоскопического лечения в соответствии с рекомендациями Европейского общества по гастроинтестинальной эндоскопии [20, 33]. При перфорации менее 2 см возможно применение клип-аппликаторов, проводимых как через канал эндоскопа, так и через системы Ovesco. В случае «завернутых» краев предпочтительны клипсы типа Ovesco. Если размер дефекта составляет от 30 до 70% диаметра просвета, то предпочтительно его перекрытие стентом. Полностью или частично покрытые саморасширяющиеся металлические стенты следует использовать при перфорациях длиной более 2 см или в условиях сужения пищевода [27]. Эффективность стентирования сомнительна, если дефект локализован в шейном отеле пищевода, в зоне пищеводно-желудочного перехода, и если его размер превышает 6 см, — вероятно, из-за риска миграции стента и неэффективного прикрытия дефекта. Тем не менее использование стента уменьшает вероятность затека в средостение, способствует заживлению слизистой оболочки, позволяет начать питание раньше и предупреждает формирование стриктуры пищевода [33].

Оптимальным является консервативное лечение. Важно учитывать клинический статус пациента, необходимость применения антибактериальной терапии, обеспечение питанием и хорошее дренирование зоны повреждения [31]. Хирургическое лечение показано в случаях неконтролируемого течения заболевания, в отсутствие эффекта от консервативных мероприятий [1, 4], при больших размерах дефекта и/или наличии трахеопищеводного свища [28–30, 33].

Изменение показаний в сторону консервативных мероприятий при перфорации пищевода у детей в настоящее время является нормой: считается, что перфорационное отверстие в большинстве случаев закрывается при условии, что клиренс сохранен, а также решена проблема с профилактикой инфекционных осложнений и решен вопрос питания. Однако при ухудшении состояния пациента не следует пренебрегать хирургическим лечением [15, 24, 25].

Парентеральное питание используется лишь у небольшого числа детей. В большинстве случае применяется энтеральное питание через назогастральный или назоеюнальный зонд. При этом возможен заброс нутриента или желудочного содержимого в средостение при наличии гастроэзофагеального рефлюкса [16, 19]. Нутритивная поддержка во время консервативного лечения играет важную роль в ускорении заживления перфоративного дефекта. Оптимально использование эндоскопической установки назоинтестинального зонда: это снижает частоту хирургического лечения, гастроэзофагеальный рефлюкс и, следовательно, контаминацию средостения [20, 23].

Известно несколько благоприятных прогностических факторов при лечении перфорации пищевода независимо от выбора способа лечения [1, 8]:

· ранняя диагностика и начало лечения в течение 24 часов после возникновения перфорации;

· ятрогенная причина перфорации;

· отсутствие сопутствующих заболеваний;

· отсутствие заболевания пищевода;

· сохраненный нутритивный статус;

· локализация дефекта в шейном отделе пищевода;

· повреждение острым предметом.

Следует выделить специфические факторы, которые способствуют консервативному лечению в зависимости от времени, прошедшего после перфорации.

1. Ранняя диагностика (в течение 24 часов после обнаружения перфорации):

• отсутствие загрязнения твердой пищей;

• свободное попадание контрастного вещества в дистальные отделы ЖКТ.

2. При позднем обнаружении перфорации:

• никаких других факторов риска/болезней;

• возможность проведения энтерального/парентерального питания.

1. Griffin S.M., Shenfine J. Esophageal perforation // General surgery: principles and international practice / ed. by Bland K.I., Sarr M.G., Büchler M.W., Csendes A., Garden O.J., Wong J. — 2 nd ed. — London: Springer, 2009. — P. 459–470.

2. Iqbal C.W., Askegard-Giesmann J.R., Pham T.H., Ishitani M.B., Moir C.R. Pediatric endoscopic injuries: incidence, management, and outcomes. J Pediatr Surg. 2008; 43: 911–915.

3. Gander J.W., Berdon W.E., Cowles R.A. Iatrogenic esophageal perforation in children. Pediatr Surg Int. 2009; 25: 395–401.

4. Vieira E., Cabral M.J., Gonсalves M. Esophageal perforation in children: a review of one pediatric surgery institution’s experience (16 years). Acta Med Port. 2013; 26: 102–106.

5. Garey C.L., Laituri C.A., Kaye A.J., Ostlie D.J., Snyder C.L., Holcomb G.W. 3 rd , et al. Esophageal perforation in children: a review of one institution’s experience. J Surg Res. 2010; 164: 13–17.

6. Orji F.T., Akpeh J.O., Okolugbo N.E. Management of esophageal foreign bodies: experience in a developing country. World J Surg. 2012; 36: 1083–1088.

7. Nadir A., Sahin E., Nadir I., Karadayi S., Kaptanoglu M. Esophageal foreign bodies: 177 cases. Dis Esophagus. 2011; 24: 6–9.

8. Sung S.H., Jeon S.W., Son H.S., Kim S.K., Jung M.K., Cho C.M., et al. Factors predictive of risk for complications in patients with oesophageal foreign bodies. Dig Liver Dis. 2011; 43: 632–635.

9. Peng A., Li Y., Xiao Z., Wu W. Study of clinical treatment of esophageal foreign body-induced esophageal perforation with lethal complications. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012; 269: 2027–2036.

10. Macpherson R.I., Hill J.G., Othersen H.B., Tagge E.P., Smith C.D. Esophageal foreign bodies in children: diagnosis, treatment, and complications. Am J Roentgenol. 1996; 166: 919–924.

11. Peters N.J., Mahajan J.K., Bawa M., Chabbra A., Garg R., Rao K.L. Esophageal perforations due to foreign body impaction in children. J Pediatr Surg. 2015; 50: 1260–1263.

12. Shivakumar A.M., Naik A.S., Prashanth K.B., Yogesh B.S., Hongal G.F. Foreign body in upper digestive tract. Indian J Pediatr. 2004; 71: 689–693.

13. Waltzman M.L., Baskin M., Wypij D., Mooney D., Jones D., Fleisher G. A randomized clinical trial of the management of esophageal coins in children. Pediatrics. 2005; 116: 614–619.

14. Rybojad B., Niedzielska G., Niedzielski A., Rudnicka-Drozak E., Rybojad P. Esophageal foreign bodies in pediatric patients: a thirteen-year retrospective study. Scientific World Journal. 2012; 2012: 102642.

15. Mishra B., Singhal S., Aggarwal D., Kumar N., Kumar S. Non operative management of traumatic esophageal perforation leading to esophagocutaneous fistula in pediatric age group: review and case report. World J Emerg Surg. 2015; 10: 19.

16. Martinez L., Rivas S., Hernandez F., Avila L.F., Lassaletta L., Murcia J., et al. Aggressive conservative treatment of esophageal perforations in children. J Pediatr Surg. 2003; 38: 685–689.

17. Chen T., Wu H.F., Shi Q., Zhou P.H., Chen S.Y., Xu M.D., et al. Endoscopic management of impacted esophageal foreign bodies. Dis Esophagus. 2013; 26: 799–806.

18. Gmeiner D., von Rahden B.H., Meco C., Hutter J., Oberascher G., Stein H.J. Flexible versus rigid endoscopy for treatment of foreign body impaction in the esophagus. Surg Endosc. 2007; 21: 2026–2029.

19. Soreide J.A., Viste A. Esophageal perforation: diagnostic work-up and clinical decision-making in the first 24 hours. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 201; 19: 66.

20. Paspatis G.A., Dumonceau J.M., Barthet M., Meisner S., Repici A., Saunders B.P., et al. Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy. 2014; 46: 693–711.

21. Bakshi J., Verma R.K., Karuppiah S. Migratory foreign body of neck in a battered baby: a case report. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009; 73: 1814–1816.

22. Myer C.M. 3 rd . Potential hazards of esophageal foreign body extraction. Pediatr Radiol. 1991; 21: 97–98.

23. Rogalski P., Daniluk J., Baniukiewicz A., Wroblewski E., Dabrowski A. Endoscopic management of gastrointestinal perforations, leaks and fistulas. World J Gastroenterol. 2015; 21: 10542–10552.

24. Jones W.G. 2 nd , Ginsberg R.J. Esophageal perforation: a continuing challenge. Ann Thorac Surg. 1992; 53: 534–543.

25. Lyons W.S., Seremetis M.G., de Guzman V.C., Peabody J.W. Jr. Ruptures and perforations of the esophagus: the case for conservative supportive management. Ann Thorac Surg. 1978; 25: 346–350.

26. Cameron J.L., Kieffer R.F., Hendrix T.R., Mehigan D.G., Baker R.R. Selective nonoperative management of contained intrathoracic esophageal disruptions. Ann Thorac Surg. 1979; 27: 404–408.

27. van Boeckel P.G., Dua K.S., Weusten B.L., Schmits R.J., Surapaneni N., Timmer R., et al. Fully covered self-expandable metal stents (SEMS), partially covered SEMS and self-expandable plastic stents for the treatment of benign esophageal ruptures and anastomotic leaks. BMC Gastroenterol. 2012; 12: 19.

28. Kotzampassi K., Eleftheriadis E. Tissue sealants in endoscopic applications for anastomotic leakage during a 25-year period. Surgery. 2015; 157: 79–86.

29. Willingham F.F., Buscaglia J.M. Endoscopic management of gastrointestinal leaks and fistulae. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; 13: 1714–1721.

30. Kumar N., Thompson C.C. Endoscopic therapy for postoperative leaks and fistulae. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2013; 23: 123–136.

31. Muir A.D., White J., McGuigan J.A., McManus K.G., Graham A.N. Treatment and outcomes of oesophageal perforation in a tertiary referral centre. Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 23: 799–804.

32. Pall H., Lerner D., Khlevner J., Reynolds C., Kurowski J., Troendle D., et al. Developing the pediatric gastrointestinal endoscopy unit: a clinical report by the Endoscopy and Procedures Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 63: 295–306.

Рефлюксная болезнь у детей: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей представляет собой хроническую рецидивирующую патологию, возникающую при ретроградном забрасывании в просвет пищевода содержимого желудка и начальных отделов тонкого кишечника.

Причины

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является прямым следствием гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Основным патогенетическим фактором заболевания специалисты считают контакт желудочного сока и химуса со слизистой оболочкой нижней трети пищевода. Нормальная кислотность в просвете кардиального отдела является нейтральной или слабощелочной (рН 6,0-7,7), а реакция содержимого желудка – кислая (рН 1,5-2,0). При контакте кислого содержимого с неадаптированной к таким условиям стенкой пищевода возникает физико-химическое повреждение слизистой оболочки, которое и дает толчок для развития заболевания.

Немаловажную роль в развитии патологии играет употребление нитратов, антидепрессантов, прогестинов, антихолинергических средств, блокаторов кальциевых каналов и других медикаментозных препаратов, провоцирующих развитие транзиторной релаксации пищеводного сфинктера. Иногда триггерами патологии являются нерациональное питание, повышенная выработка желудочного секрета, повышение внутрибрюшного давления, обусловленное метиоризмом, запорами, длительным наклоном туловища. Провоцировать развитие заболевания могут болезни респираторного тракта и прием некоторых медикаментозных средств.

Симптомы

Симптомы ГЭРБ у детей делятся на две группы: эзофагеальные, связанные с пищеварительной системой, и экстраэзофагеальные, не связанные с пищеварительной системой. У младенцев и больных дошкольного возраста основными клиническими проявлениями ГЭРБ является рвота, частые срыгивания и недостаточная прибавка массы тела. В редких случаях возможно нарушение деятельности дыхательной системы вплоть до остановки дыхания или внезапной смерти. У подростков и детей старшей возрастной группы более четко прослеживается картина нарушений со стороны органов пищеварения, у них может наблюдаться развитие изжоги и дисфагии. Независимо от возраста, при ГЭРБ могут возникать метеозависимость, бессонница, головные боли и эмоциональная нестабильность.

Эзофагеальные проявления возникают в результате забраса содержимого в пищевод. Одним из самых распространенных симптомов заболевания считается изжога. По мере прогрессирования заболевания возможно развитие отрыжки кислым или горьким. У многих пациентов присутствует симптом мокрого пятна, при котором после сна на подушке остается беловатый след. Причиной его возникновения является гиперсаливация, характерная для нарушения моторики кардиального отдела пищевода. Могут наблюдаться боль за грудиной во время еды и дисфагия, характеризующаяся ощущением кома в груди. Иногда клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса могут полностью отсутствовать, а изменения выявляются только при инструментальном обследовании. Также возможен противоположный вариант, когда при выраженной клинике ГЭРБ эндоскопические признаки патологии отсутствуют.

Диагностика

Диагностика ГЭРБ у детей базируется на изучении анамнеза, клинико-лабораторных данных и результатах инструментальных исследований. При постановке диагноза ребенку могут быть назначены физикальный осмотр, интраэзофагеальная рН-метрия, эзофагогастродуоденоскопия и рентгенологическое исследование с контрастированием.

Лечение

Лечение ГЭРБ у детей основывается на сочетании немедикаментозной терапии, фармакотерапии и хирургической коррекции кардиального сфинктера. Выбор схемы лечения зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. У детей младшего возраста в основе терапии лежит немедикаментозный подход, включающий в себя постуральную терапию и коррекцию питания.

Схема лечения детей старшего возраста составляется с учетом тяжести заболевания и наличия осложнений и может включать в себя ингибиторы протонной помпы, прокинетики, нормализаторы моторики. При неэффективности консервативного лечения потребуется проведение хирургического вмешательства.

Профилактика

Профилактика ГЭРБ предусматривает исключение всех факторов риска. Основными профилактическими мерами являются рациональное питание, исключение причин длительного повышения внутрибрюшного давления и ограничение приема провоцирующих медикаментов.

Повреждения пищевода у детей – причины, диагностика, лечение

Дисфагия у детей может быть вызвана целом рядом пищевых нарушений и/или нарушений глотания. Детальное обсуждение каждой возможной причины выходит за рамки этой главы, которая в первую очередь предоставляет читателю алгоритм диагностического поиска, основанный на понимании нормальной физиологии глотания, знании ключевых моментов анамнеза и осмотра, а также умении ориентироваться в том объеме патологических состояний, которые стать быть причиной дисфагии.

Читайте также:  Как уберечь ребенка от простуды

Акт глотания подразделяется на три фазы: ротовую, глоточную и пищеводную. Ротовая фаза включает в себя помещение пищи в рот, жевание и проталкивание пищевого комка в ротоглотку.

Глоточная фаза является рефлекторной, в ней принимают участие V, IX, X и XII пары черепных нервов, при помощи нее закрывается носоглотка, гортань поднимается, закрывая нижележащие дыхательные пути, и пищевой комок продвигается в гортаноглотку. Пищеводная фаза начинается с расслабления перстнеглоточной мышцы, после которого пищевой комок проникает в пищевод и затем, под действием перистальтического сокращения пищевода, продвигается в желудок.

а) Анамнез у детей при дисфагии. У новорожденных крайне важно собрать информацию о течении беременности и родов. Многоводие повышает риск наличия аномалий развития пищевода или неврологических нарушений. Интубация трахеи по поводу дыхательной недостаточности может быть причиной травм гортани и/или глотки, в то время как длительная гипоксия ведет к повреждению ЦНС.

Следует узнать о всех проводившихся оперативных вмешательствах, особенно имеющих риск повреждения черепных нервов (вентрикулоперитонеальное шунтирование, операции по поводу открытого боталлова протока). Семейный анамнез собирается для исключения генетических, неврологических, нейромышечных заболеваний.

У детей старшего возраста следует уточнять скорость развития симптомов (остро или постепенно), а также временные характеристики (присутствуют ли симптомы постоянно или периодически). Уточняется, какую именно пищу не может проглотить ребенок: жидкую, твердую, или любую. Внезапное развитие дисфагии характерно для инородного тела пищевода, в то время как ее постепенное прогрессирование с постепенно развивающейся невозможностью принятия жидкостей — для стеноза пищевода.

Боль при глотании характера для инфекционно-воспалительных заболеваний, инородных тел, химического ожога. Важным симптомом является рвота. Следует уточнять соотношение с актом приема пищи (во время, сразу после), а также характер рвотных масс (переваренная или непереваренная пища). Симптомы дыхательной недостаточности (стридор, цианоз во время питания) могут свидетельствовать о том, что причиной дисфагии является обструкция дыхательных путей, впрочем, аналогичные симптомы могут возникнуть и вследствие аспирации.

Детальный осмотр ребенка необходим для исключения иммунодефицитного состояния, аутоиммунных, эндокринных и неврологических заболеваний.

б) Осмотр ребенка с нарушеним глотания (дисфагии). Измеряются и сравниваются с возрастной нормой рост и вес пациента. Потеря веса или отставание в наборе весе (показатели веса ниже 30-го процентиля) являются грозными признаками, такие дети требуют повышенного внимания. У младенцев необходимо оценить прием пищи, проверить наличие корневого и сосательного рефлексов (их отсутствие может свидетельствовать о серьезных неврологических нарушениях).

Проводится полный осмотр головы и шеи. Отмечаются все аномалии строения черепа (расщепленные губа или небо, ретрогнатия, макроглоссия, глоссоптоз), у детей с характерным габитусом всегда следует подозревать наличие какого-либо генетического заболевания.

Важным инструментом в диагностике нарушений глотания является фиброларингоскопия, именно с целью ее проведения детей часто направляют к оториноларингологу. Следует исключить затрудненное носовое дыхание вследствие ринита, искривлений перегородки носа, атрезии хоан или гипертрофии глоточной миндалины. В гортаноглотке можно обнаружить скопление слюны или частицы пищи. Отмечаются любые отклонения со стороны гортани, как анатомические (гортанная щель, ларингомаляция), так и функциональные (паралич голосовых складок).

Наконец, проводится неврологический осмотр. Очевидно, наибольшее внимание следует уделять функции черепных нервов, но важен и периферический осмотр. Документируются любые отклонения от нормы (например, гипотония).

Варианты нарушения глотания (дисфагии):
а Слюнотечение. б Ощущение кома в горле.
в Аспирация в гортань. г Регургитация.
д Одинофагия. е Послеглотательная аспирация.

в) Диагностика. Для получения дополнительной информации с целью постановки диагноза возможно использовать различные лучевые методы диагностики. На рентгенограмме грудной клетки можно оценить наличие аномалий со стороны сердца, трахеобронхиального дерева или средостения. КТ или МРТ выполняются при наличии мягкотканных образований на шее. Для оценки ротовой и глоточной фаз глотания используется модифицированная флюороскопия с барием.

Оценивается наличие аспирации, для определения степени ее выраженности и безопасности глотания ребенка последовательно кормят пищей разной консистенции. Для исключения стриктур и нарушений подвижности пищевода модифицированная флюороскопия с барием часто сочетается с простой бариевой эзофагографией.

Функциональная эндоскопическая оценка глотания предоставляет информацию о чувствительности слизистой глотки и гортани, позволяет оценить подвижность гортани и наличие аспирации. Как и при флюороскопии с барием, используется пища разной консистенции.

Золотым стандартом диагностики рефлюкса является суточная pH-метрия. Датчики размещаются у проксимального и дистального концов пищевода (в случае пробы с тремя датчиками дополнительный размешается в глотке). Подвижность пищевода оценивается эзофагоманометрией. Эндоскопия позволяет проводить как диагностику заболеваний пищевода, так и использоваться в лечебных целях (для удаления инородных тел, бужирования пищевода при стриктурах).

г) Дифференциальная диагностика. Обследуя пациента с дисфагией, полезно разделить все множество возможных причинных заболеваний на несколько широких категорий. Важно понимать, что вызывать дисфагию может сразу несколько факторов.

д) Нарушения развития как причина нарушения глотания у детей. Недоношенным детям часто требуется и искусственная вентиляция и искусственное кормление. У подобных пациентов часто ослаблен сосательный рефлекс, нарушена координация дыхания и глотания. Первое время используется кормление через зонд или гастростому. К счастью, при отсутствии каких-либо серьезных неврологических заболеваний, через некоторое время становится возможным пероральный прием пищи.

е) Врожденные анатомические нарушения как причина дисфагии. Приводить к нарушениям глотания могут аномалии развития дыхательного и пищеварительного трактов от полости носа до дистальных отделов пищевода и трахеи. Обструкция дыхательных путей на уровне полости носа (атрезия хоан, атрезия грушевидных апертур, выраженное искривление перегородки носа вследствие родовой травмы) может приводить к нарушению координации дыхания и глотания.

Причиной дисфагии могут стать различные аномалии костей лица и черепа. Дети с расщеплением губы и/или неба неспособны эффективно ограничить полость рта во время сосания, поэтому для их кормления используются специальные бутылочки и сосочки. Также у детей с расщеплением неба часто отмечается попадание пищи в полость носа из-за прямого сообщения носа со ртом, а также вследствие небно-глоточной недостаточности.

Проблемы с кормлением также могут встречаться при самых разных генетических синдромах, при которых наблюдается нарушение размера и положения нижней челюсти и других костей лица. Типичными примерами являются синдромы Тричера Коллинза, Аперта, Голь-денхара и Крузона.

Особенно выраженной дисфагия бывает при сочетании аномалий лицевого скелета с расщеплением верхней губы и неба. Макроглоссия, встречающаяся при синдроме Дауна (трисомия 21 хромосомы) и синдроме Беквита-Видеманна, может препятствовать нормальному сосанию, продвижению болюса и защите гортани. Наконец, приводить к обструкции дыхательных путей и дисфагии могут аномалии расположения языка (макроглоссия или ретрогнатия), наблюдаемые при синдроме Пьера Робена.

Аномалии развития гортани (ларингомаляция, врожденная фиброэластическая мембрана гортани, расщелина гортани) могут приводить к вторичной дисфагии вследствие обструкции дыхательных путей, аспирации или их сочетания. Наличие стридора или охриплости должно насторожить врача в отношении гортанной причины дисфагии.

Различные пороки трахеи и пищевода могут стать причиной дисфагии. Возможными аномалиями со стороны пищевода являются: атрезия пищевода, дупликация пищевода, трахеопищеводная фистула, пищеводная мембрана, стриктуры пищевода. Трахеопищеводные фистулы часто сочетаются с другими пороками развития, в первую очередь сердечно-сосудистой и мочеполовой систем. Трахеопищеводные фистулы в зависимости от локализации и сочетания с атрезией пищевода подразделяются на четыре категории.

Обструкция дыхательных путей, аспирация, дыхательная недостаточность могут встречаться при любом варианте фистулы. Коррекция структурных аномалий пищевода и трахеи обычно проводится сразу после их обнаружения, в младенческом возрасте.

Возможно сдавление трахеи и пищевода сосудистым кольцом (аномалия развития аорты и/или ее ветвей), которое проявляется стридором с усилением выраженности при кормлении. Иногда в таких случаях дисфагия не проявляется до тех пор, пока ребенок не начнет принимать твердую пищу.

ж) Приобретенные нарушения как причина нарушения глотания у детей. Наиболее часто встречаются инородные тела пищевода. Употребление едких жидкостей может привести к дисфагии как в остром периоде, так и в отдаленным вследствие развития стриктур пищевода. Тщательный сбор анамнеза позволяет выявить ятрогенную причину дисфагии (интубация, предыдущие оперативные вмешательства на органах дыхания или пищеварения).

Операции на трахее, пищеводе или сердце могут повлечь за собой повреждение возвратного гортанного нерва, проявляющееся парезом голосовых связок, или верхнего гортанного нерва, проявляющегося снижением чувствительности гортани.

з) Инфекционно-воспалительные заболевания как причина дисфагии. Инфекции верхних дыхательных путей в детском возрасте часто проявляются болью при глотании (одинофагией) и дисфагией. Банальный бактериальный или вирусный фарингит обнаруживается при осмотре ротоглотки. При наличии выраженной интоксикации, боли при глотании и отказа от пищи необходимо заподозрить инфекцию глубоких фасциальных пространств шеи, заглоточный или паратонзиллярный абсцесс.

У пациентов с иммунодефицитом возможно поражение пищевода грибами рода Candida или другими грибами, микобактерией туберкулеза, цитомегаловирусом или вирусом герпеса. Болезнь Чагаса, или американский трипаносомоз, вызывается простейшими вида Trypanosoma cruzi. Данное заболевание наиболее распространено в Южной и Центральной Америке, проявляется выраженной атонией пищевода с формированием в дальнейшем мегапищевода.

Подобно взрослым, дети могут страдать от различных системных заболеваний соединительной ткани, некоторые из которых проявляются дисфагией. Системная склеродермия поражает гладкую мускулатуру, вызывая атонию пищевода; вследствие выраженного рефлюкса возможны стриктуры пищевода. Синдром Шегрена проявляется ксеростомией.

Ювенильный ревматоидный артрит (болезнь Стилла) может вызывать артрит перстнечерпаловидного сустава, проявляющийся болью при фонации и глотании, фиксация данного сустава может приводить к стенозу гортани.

и) Новообразования как причина нарушения глотания. Очевидно, что новообразования верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта могут мешать продвижению болюса, вызывая дисфагию. Также пищевод могут сдавливать извне опухоли средостения. Для данной причины дисфагии характерно постепенное нарастание симптомов: сначала пациент испытывает затруднения при глотании только твердой пищи, но через некоторое время оказывается неспособным проглотить даже жидкость.

к) Неврологические заболевания и дисфагия при них. Если не удается найти какую-либо анатомическую или функциональную причину дисфагии, в список заболеваний для дифференциального диагноза включаются неврологические расстройства. У детей с заболеваниями ЦНС часто отсутствуют или нарушены корневой и сосательный рефлексы, нередко они испытывают сложности со сглатыванием слюны, что ведет к ее накоплению и аспирации. Возможно присутствие других признаков поражения нервной системы, например, гипотонии.

Поражение ЦНС может развиться вследствие гипоксии, травмы, инфекции, врожденных аномалий (мальформация Киари), генетических заболеваний (миастения, мышечная дистрофия).

л) Психологические расстройства и расстройства поведения как причина нарушения глотания. Только после исключения всех остальных возможных причин рассматриваются психологические/поведенческие факторы. Подозрение должно возникнуть в том случае, если пациент нормально набирает вес, несмотря на наличие жалоб; а также если симптомы возникают только между приемами пищи.

м) Другие заболевания пищевода. В список заболеваний для дифференциального диагноза также необходимо включать первичные заболевания желудочно-кишечного тракта. Перстнеглоточная ахалазия, которая проявляется невозможностью расслабления верхнего сфинктера пищевода, может стать причиной регургитации пищи, аспирации, частых рвотных позывов.

Диффузный спазм пищевода («пищевод типа орехокола») проявляется одинофагией и болью за грудиной, для диагностики используется рентгенография с барием и эзофагоманометрия. Также причиной дисфагии может стать заброс в пищевод желудочного содержимого. Этой теме посвящена следующая статья на сайте.

Диффузный спазм пищевода.
При рентгенологическом исследовании проявляется, как периодическое отсутствие первичной перистальтики в грудном отделе пищевода.
Спиралевидная или четкообразная деформация просвета пищевода.

Повреждение пищевода

Болезни органов пищеварения

Общее описание

По этиологии следует распознавать механические, термические, химические и спонтанные повреждения пищевого тракта. Более многочисленную группу составляют механические повреждения. Они появляются в результате застревания инородных тел, различных инструментальных манипуляций, ранений холодным и огнестрельным оружием, тяжелой закрытой травмы, струи сжатого газа. Термические и химические повреждения (ожоги) появляются в итоге случайного или преднамеренного приема горячих и химических растворов. Еще одну группу составляют так называемые спонтанные разрывы пищевода.

Симптомы повреждения пищевода

Многообразные симптомы повреждений пищевода принято делить на местные и общие. К местным проявлениям относят боль по ходу пищевода, усиливающуюся при акте глотания, дисфагию, осиплость голоса, подкожную эмфизему, инфильтрацию и гиперемию мягких тканей шеи, болезненность их при пальпации, пневмоторакс, напряжение мышц передней брюшной стенки. К общим проявлениям относятся бледность и цианоз кожных покровов, одышка, холодный пот, тахикардия, озноб, гипертермия.

Каждому виду повреждения соответствует определенный комплекс клинических признаков, однако большая часть из них наблюдается в поздней стадии, уже при развитии гнойных осложнений.

Повреждения пищевода инородными телами в большинстве наблюдений не имеют четкой клинической симптоматики. Пищевод обладает свойством пропускать без особых повреждений довольно крупные и острые предметы. Чаще застревают острые предметы (рыбья кость), когда они одним острым концом прокалывают стенку пищевода. Появляется боль при глотании, твердая пища не может пройти по пищеводу (дисфагия). Более выражена симптоматика при повреждении шейного отдела пищевода. Самым частым симптомом является боль по ходу пищевода с иррадиацией в затылок (при перфорации шейного отдела), в межлопаточную (при перфорации верхне- и среднегрудного отделов) или эпигастральную области (при перфорации нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода).

Как правило, боль резко усиливается при глотании и пальпации мягких тканей шеи. Однако подобный болевой синдром характерен для любого инородного тела в просвете пищевода (без его повреждения или с непроникающим повреждением).

Читайте также:  Сироп от кашля: список лучших

Нередко больные ощущают боль за грудиной, дисфагию, «неловкость» в пищеводе, чувство царапания при проглатывании пищи, осиплость голоса. При массивных инородных телах может наблюдаться клиника сдавления дыхательных путей. В случае перфорации стенки пищевода развивается клиническая картина медиастинита. Похожая симптоматика наблюдается при повреждениях пищевода, вызванных раком пищевода, врожденными кистами и свищами шеи, тиреотоксикозом (базедовой болезнью).

Клиническая картина химических и термических повреждений пищевода всегда отчетлива. Обычно ожоги пищевода происходят вследствие случайного или преднамеренного (с целью самоубийства) приема щелочи, кислоты и других едких жидкостей. Кислота и щелочь, действуя на слизистую оболочку пищевода, вызывают ее выраженную деструкцию. При ожоге кислотой происходит более поверхностное повреждение стенки пищевода. Кислота может пройти в желудок, где также вызывает ожоги слизистой оболочки. Щелочь приводит к наиболее глубокому повреждению стенки пищевода. После заживления в зоне химического повреждения образуется рубцовая ткань, которая приводит к непроходимости пищевода или желудка.

В клинической картине на первое место выступает дисфагия. В уголках рта и на языке имеются следы ожога. Необходимо расспросить больного или окружающих лиц о том, что он выпил.

Диагностика повреждения пищевода

Наибольшее значение в диагностике заболеваний пищевода имеют три метода — рентгенологическое исследование, эзофагоскопия и изучение моторики. Основным методом является рентгенологическое исследование, которое должно предшествовать остальным. Исследование начинают с рентгеноскопии, обязательно дополняя его рентгенографией. В случае необходимости прибегают к рентгенокинематографии и томографии. Эзофагоскопию следует предпринимать в тех случаях, когда необходимо уточнить диагноз, например, при раке пищевода необходимо взять кусочек опухоли для гистологического исследования.

Кроме того, следует сделать мазок для изучения цитологической картины, что в ряде случаев позволяет уточнить диагноз даже при отрицательном результате гистологического исследования. К эзофагоскопии прибегают также в лечебных целях для извлечения инородных тел и бужирования стриктур пишевода. Эзофагоскопию выполняют как жестким эзофагоскопом (Брюнингса, Фриделя и др.), так и гибким с волоконной оптикой. Для диагностики рациональнее применять гибкий инструмент, в то время как для бужирования необходим жесткий.

Изучение моторики пищевода является важным дополнительным методом диагностики ряда доброкачественных заболеваний — кардиоспазма, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др. Моторику пищевода изучают чаше всего методом «открытых катетеров» или с помощью баллончиков. Одновременно определяют кислотность среды, что необходимо при диагностике рефлюкс-эзофагита. Практически нельзя лечить кардиоспазм на современном уровне, не контролируя результаты лечения записью моторики пищевода и внутрипищеводного давления.

Лечение повреждения пищевода

При подозрении на повреждение пищевода необходимо сразу же прекратить питание через рот и доставить пострадавшего к хирургу. На этапе квалифицированной помощи выполняют R-контрастное исследование пищевода, эндоскопию. Повреждения, определяемые эндоскопически, как правило, имеют большие размеры и размозженные края. Повреждения малых размеров часто выявляются только рентгенологически. Выясняется уровень повреждения, что определяет оперативный доступ. Необходимо выяснить, принимал ли больной пищу, есть ли повышение температуры тела, сколько времени прошло от момента травмы, нет ли признаков медиастинита. Важна информация о том, не было ли до травмы затруднений с глотанием из-за кардиоспазма, дивертикула, стеноза.

  • Консервативный метод лечения используется при малых по размерам (до 1 см), находящиеся над дугой аорты и рано диагностируемые повреждения. Такие травмы заживают через 7–10 дней и без операции при своевременном лечении.
  • Хирургический метод. При повреждениях в верхней и средней трети пищевода выполняют правостороннюю торакотомию, при низких повреждениях — левостороннюю торакотомию. При этом обязательным этапом операции является наложение гастростомы, поскольку после операции парентеральное питание требует больших усилий и затрат. При раковой перфорации, перфорации дивертикула, обширном повреждении стенки встает вопрос о первичной резекции поврежденного пищевода. При развитии медиастинита необходимо выполнить шейную эзофагостомию и полностью выключить пищевод из пассажа.

При поступлении спустя шесть и более часов после перфорации, при развитии признаков медиастинита показаны медиастинотомия и дренаж средостения.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Цефотаксим (антибиотик группы цефалоспоринов III поколения). Режим дозирования: в/м 0,5 г препарата в 2 мл (соответственно 1 г — в 4 мл) стерильной воды для инъекций, вводят глубоко в ягодичную мышцу. В качестве растворителя при в/м введении также используется 1% лидокаин. Для в/в введения 0,5-1 г Цефотаксима растворяют в 10 мл стерильной воды для инъекций. Вводят медленно, в течение 3–5 мин. Для капельного введения (в течение 50-60 мин.) 2 г препарата растворяют в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.
  • Цефепим (антибиотик группы цефалоспоринов IV поколения). Режим дозирования: взрослым и детям с массой тела более 40 кг при нормальной функции почек в/в 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г) или глубоко в/м с интервалом 12 ч (при тяжелых инфекциях — через 8 ч).
  • Амоксиклав (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослые и дети старше 12 лет или весом более 40 кг — 1,2 г препарата (1000 + 200 мг) с интервалом 8 ч, в случае тяжелого течения инфекции — с интервалом 6 ч.

Рекомендации при повреждении пищевода

Рекомендуются консультации хирурга и гастроэнтеролога.

Атрезия пищевода

Атрезия пищевода – врожденное недоразвитие пищевода с полным отсутствием физиологического просвета и эзофагеальной непроходимостью. Атрезия пищевода проявляется сразу после рождения ребенка ложной гиперсаливацией, нарушением дыхания, невозможностью приема пищи ввиду ее регургитации, вздутием или западением живота, развитием аспирационной пневмонии. Диагностика атрезии пищевода включает интраназальное зондирование пищевода, эзофагоскопию, бронхоскопию, рентгенографию грудной клетки и брюшной полости. Атрезия пищевода требует проведения экстренного оперативного вмешательства: торакотомии с закрытием свища и наложением прямого эзофагоэзофагоанастомоза или формирования гастростомы (эзофагостомы) и реконструктивной пластики пищевода.

Общие сведения

Атрезия пищевода – врожденный порок развития с частичным отсутствием пищевода, представленным разобщенными между собой проксимальным и дистальным сегментами. Атрезия пищевода в педиатрии относится к наиболее тяжелым порокам, несовместимым с жизнью без раннего хирургического вмешательства. Атрезия пищевода наблюдается у 0,1-0,4% новорожденных (13,5% всех случаев пороков развития ЖКТ). Соотноше­ние мужского и женского пола среди больных с атрезией пищевода составляет 1:1.

Атрезия пищевода часто сочетается с врожденными порока­ми других органов и систем: атрезией хоан, пилоростенозом, агенезией желчного пузыря, синдромами VATER и VACTERL (пороками развития позвоночника, атрезией заднего прохода, ВПС, трахеопищеводным свищом, дисплазией лучевых костей, аномалиями почек, пороками развития конечностей). В 5% случаев атрезия пищевода сопутствует хро­мосомной патологией (синдрому Патау, Эдвардса или Дауна). До 30-40% новорожденных с атрезией пищевода имеют различную степень недоношенности и внутриутробную задержку развития. Течение беременности плодом с атрезией пищевода часто сопровождается угрозой выкидыша в I триместре и многоводием.

Причины атрезии пищевода

Возникновение атрезии связано с нарушениями формирования (закладки) пищевода на ранних стадиях (с 4 по 12 недели) внутриутробного развития плода. Пищевод и трахея, развиваются из одного общего зачатка – краниального отдела первичной кишки и в раннем эмбриогенезе сообщаются друг с другом. Атрезия пищевода может появиться в процессе их разделения при нарушении направ­ления и скорости роста трахеи и пищевода, неполной отшнуровке дыхательной трубки от пищевода и нарушении его питания, а также при неправильном процессе реканализации, который проходят все образования­ кишечной трубки.

Классификация атрезии пищевода

Атрезия пищевода может быть изолированной (без сообщения с трахеей) или свищевой (сочетаться с трахеопищеводным свищом). Основными формами данного порока являются:

  • атрезия со свищем между дистальным отделом пищевода и трахеей (85-90% случаев);
  • атрезия со свищем между проксимальным отделом пищевода и трахеей (0,8% случаев);
  • атрезия со свищем между обоими концами пищевода и трахеей (0,6 % случаев);
  • изолированная атрезия пищевода без свища (8%).

Возможно формирование трахеопищеводного свища без атрезии. При полном отсутствии пищевода говорят о его полной атрезии (аплазии).

Атрезия пищевода обычно располагается на уровне бифуркации трахеи. Отрезок пищевода, не соединенный свищевым ходом с трахеей, имеет слепой конец. При изолированной атрезии пищевода слепые концы его отрезков могут соприкасаться друг с другом или заходить один за другой. Размеры свищевых ходов могут быть различны.

Симптомы атрезии пищевода

Клинические симптомы атрезии пищевода проявляются уже в первые часы после рождения ребенка. Типичным признаком данного порока является непрекращающееся выделение обильной пенистой слюны изо рта и носа новорожденного (ложная гиперсаливация). В результате аспирации ребенком части слизи в трахею нарастают признаки нарушения дыхания: хрипы, приступы кашля, тахипноэ, одышка, цианоз, асфиксия. После повторного отсасывания слизи из носоглотки и трахеальной аспирации наступает временное улучшение, но вскоре пенистые выделения появляется вновь. Уже при первом кормлении ребенка грудью после 1-2 глотков наблюдается регургитация пищи: постоянное и немедленное срыгивание нествороженным молоком, рвота.

При сочетании атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищом возникает заброс содержимого желудка в дыхательные пути, и каждая попытка кормления вызывает у ребенка поперхивание и тяжелый приступообразный кашель с появлением цианоза и удушья. У части детей с атрезией и дистальным трахеопищеводным свищом отмечается вздутие живота, особенно в эпигастрии, за счет попадания воздуха через свищ в пищевод и желудок. При отсутствии дистального свища у ребенка с атрезией пищевода наблюдается запавший живот.

Повторяющаяся рвота при атрезии пищевода быстро приводит к обезвоживанию и истощению. Вдыхание новорожденным слизи и пищи часто вызывает развитие аспирационной пневмонии, сопровождающейся лихорадкой, нарастанием симптомов дыхательной недостаточности и летальным исходом.

Диагностика атрезии пищевода

Атрезия пищевода требует немедленной диагностики (в первые 12-24 часа после рождения) до развития аспирационной пневмонии. При малейшем подозрении на атрезию пищевода новорожденным с признаками дыхательных расстройств выполняют интраназальное зондирование пищевода с помощью резинового катетера. При атрезии зонд невозможно провести в желудок, он упирается в слепой конец пищевода или заворачивается и выходит обратно. В сомнительных случаях проводят пробу Элефанта с введением в пищевод через катетер порции воздуха, который при наличии атрезии с шумом выходит из носоглотки.

Иногда целесообразно выполнение эзофагоскопии и бронхоскопии, позволяющих устано­вить вид атрезии, визуализировать слепой конец пищевода, протяженность его проксимального сег­мента, наличие свищевого хода с трахеей и бронхами. Наличие дистального трахеопищеводного свища подтверждается интраоперационной эзофагоскопией через гастростому под контролем рентгена. Окончательно подтвердить диагноз атрезии помогают результаты рентгенографии с введением в пищевод рентгенконтрастного катетера.

На об­зорной рентгенограмме органов грудной клетки и брюшной полости при атрезии пищевода определяется его слепой проксимальный отрезок, наличие воздуха в желудке и кишечни­ке при дистальном трахеопищеводном свище, и отсутствие их газонаполнения при изолированной форме заболевания. Использование в диагностике атрезии пищевода бариевой взвеси крайне нежелательно из-за высокого риска респираторных осложнений и летального исхода.

При атрезии пищевода необходимо дифференцировать бессвищевую форму от свищевой, исключить стеноз пищевода, эзофагоспазм, врожденный пилоростеноз, изолированную трахеопищеводную фистулу, расщелину гортани и другие аномалии.

Лечение атрезии пищевода

Атрезия пищевода приводит к гибели ребенка в самые ранние сроки, и спасти ему жизнь можно только с помощью экстренной операции, выполненной не позднее 36 ч после рождения. Уже в родильном доме начинается комплексная предоперационная подготовка, заключающаяся в придании ребенку специальной позы, устраняющей рефлюкс желудочного сока через дистальный трахеопищеводный свищ; полное исключение кормления через рот; частую аспирацию слюны и слизи из полости рта, носоглотки и дыхательных путей; непрерывную ингаляцию увлажненного кислорода; проведение инфузионной, антибактериальной и симптоматической терапии. Если вес новорожденного составляет менее 2 кг, и атрезия пищевода сопровождается осложнениями или другими пороками развития, требуется дополнительная коррекция выявленных аномалий.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от формы ат­резии пищевода и состояния ребенка. При высоком риске радикальной операции ставится вопрос о формировании гастростомы для декомпрессии желудка. При атрезии пищевода с дистальным свищом и малом операци­онном риске (доношенности новорожденного, отсутствии у него тяжелых сочетанных пороков и внутричерепной родовой травмы) выполняется торакотомия с разделением свища, наложением прямого эзофагоэзофагоанастомоза «конец в конец». При диастазе между сегментами пищевода, превышающем 1,5 – 2 см, проводят двухэтапное оперативное вмешательство: формирование гастростомы и шейной эзофагостомы, а в последующем – экстраплевральную коррекцию атрезии с закрытием свища или реконструктивную пластику пищевода участком толстой кишки. В послеоперационном периоде показано продолжение начатой медикаментозной терапии.

В первую неделю после операции кормление производят через зонд; после проверки состоятельности анастомоза и при отсутствии осложнений ребенка начинают кормить через рот антирефлюксными смесями. Через 2-3 недели выполняют контрольную фиброэзофагогастроскопию или рентгенологическое исследование пищевода. При рубцовом стенозе (стриктурах), развивающемся после операции в 30-40% случаев, проводится эндоскопическое бужирование анастомоза.

Прогноз при атрезии пищевода

При запоздалой диагностике атрезии пищевода дети умирают от тяжелой аспирационной пневмонии. Прогноз при ранней хирургической коррекции неосложненных форм атрезии пищевода – благоприятный. При изолированной форме атрезии пищевода выживаемость составляет 90-100%, при наличии тяжелых сочетанных пороков и недоношенности – 30-50%.

Даже при успешно выполненной хирургической коррекции атрезии пищевода и относительно удовлетворительном трансэзофагеальном пассаже, нормальная моторика дистального участка пищевода полностью не восстанавливается. В течение года после операции по поводу атрезии пищевода ребенок находится под диспансерным наблюдением детского хирурга и детского гастроэнтеролога. При развитии дисфагии, нарушении проходимости пищевода, недостаточности кардии и гастроэзофагеальном рефлюксе показано дополнительное обследование.

Ссылка на основную публикацию